L’influenza è alle porte:

vacciniamoci!

 

Luciano Pinto*, Riccardo Lubrano*, Stefania Zampogna*, Antonio Vitale*, Agostino Nocerino*, Roberto Del Gado**

*SIMEUP Società Italiana Emergenza Urgenza Pediatrica
**Associazione Genitori Italiani

 

5 Ottobre 2019

 

Il 1° agosto 2019, la Conferenza Stato Regioni ha approvato il documento “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2019-2020”, elaborato dal Ministero della Salute.[1]

II vaccino antinfluenzale è raccomandato per tutti i soggetti a partire dai 6 mesi di età che non hanno controindicazioni al vaccino. In accordo con gli obiettivi della pianificazione sanitaria nazionale, la vaccinazione antinfluenzale viene offerta attivamente e gratuitamente alle persone ad alto rischio di complicanze o ricoveri nel caso contraggano l’influenza, ai soggetti addetti ai servizi pubblici di primario interesse collettivo (quali medici e personale sanitario di assistenza, forze di polizia, vigili del fuoco), ad altre categorie di lavoratori, ed ai donatori di sangue.

 

Per assicurare la copertura vaccinale più alta possibile, le Regioni dovranno attivare azioni di provata efficacia per raggiungere, nei gruppi di popolazione “target”, coperture vaccinali del 75% come obiettivo minimo perseguibile, e del 95% come obiettivo ottimale. “È quindi necessario, raggiungere gli obiettivi di copertura già stabiliti dal … Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale e individuare tutte le modalità necessarie per il loro raggiungimento, soprattutto quelle utili per il raggiungimento dei gruppi a rischio”.

Il periodo destinato alle campagne di vaccinazione antinfluenzale va da ottobre a fine dicembre, ma è opportuno offrire la vaccinazione ai soggetti eleggibili in qualsiasi momento della stagione influenzale, anche se si presentano in ritardo, tenendo presente che la risposta immunitaria impiega circa due settimane per svilupparsi pienamente.

 

Per ottenere dati di copertura per fascia di età, categoria target e tipo di vaccino somministrato, viene richiesto alle Regioni di inviare al sistema informatizzato di registrazione predisposto dall’ISS i dati relativi alle dosi del vaccino antinfluenzale somministrate nella popolazione target, ed alla popolazione suddivisa per fascia di età e per singola categoria di rischio eleggibile per la vaccinazione.

Questa circolare, molto chiara e precisa, viene emanata ogni anno dal Ministero della Salute in una versione aggiornata con le più recenti acquisizioni scientifiche ed epidemiologiche, e le indicazioni del WHO: è la prima volta, però, che il documento è stato sottoposto all’approvazione della Conferenza Stato Regioni, prima di essere diffuso,

Nonostante la reiterata promozione, in Italia le coperture vaccinali contro l’influenza continuano a rimanere basse : 53,1% nella fascia di età >65 anni, ed appena il 15,8% nella popolazione generale nella stagione 2018/2019.[2] (Fig. 1)

 

Fig. 1 Vaccinazione influenzale in Italia – coperture vaccinali nella popolazione


 

Vi sono inoltre poche informazioni sull’adesione alla vaccinazione delle categorie “target” elencate nelle circolari ministeriali, in particolare sull’adesione di medici e personale di assistenza (O.S.) “che, attraverso le loro attività, sono in grado di trasmettere l’influenza a chi è ad alto rischio di complicanze influenzali”1
Fino al 2013, gli O.S. erano annoverati fra le “categorie per le quali la vaccinazione stagionale è raccomandata”[3]. Nella stagione 2014-15 si è raccomandato di “promuovere la vaccinazione antinfluenzale tra gli O.S. con il duplice obiettivo di ridurre il rischio di trasmissione in ambito nosocomiale e proteggere il singolo individuo”.[4]

 

Dalla stagione 2015-2016[5] le circolari del Ministero ricordano che “Gli O.S. direttamente e indirettamente coinvolti nella cura e gestione del paziente, sono a maggior rischio di acquisire l’infezione rispetto alla popolazione generale; inoltre, il fatto di essere costantemente a contatto con un gran numero di persone (pazienti, familiari e altri O.S.), li rende anche potenziali vettori dell’infezione. …Si raccomanda … di promuovere fortemente la vaccinazione antinfluenzale di tutti gli O.S., con particolare riguardo a quelli che prestano assistenza diretta nei reparti a più elevato rischio di acquisizione/trasmissione dell’infezione, quali Pronto Soccorso, terapie intensive, oncologie, ematologie, cardiologie, chirurgie, ostetricia, nido, pediatria, residenze sanitarie assistenziali, e l’accurato monitoraggio da parte delle Aziende sanitarie delle relative coperture vaccinali raggiunte”

Il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-2019, rifacendosi al D.lgs. 81/2008, art. 279, raccomanda di immunizzare gli OS contro l’influenza ed altre malattie infettive (epatite B, morbillo, parotite, rosolia, varicella e pertosse): “nella maggior parte dei casi, l’immunizzazione attiva riveste un ruolo non soltanto di protezione del singolo operatore, ma soprattutto di garanzia nei confronti dei pazienti, ai quali l’operatore potrebbe trasmettere l’infezione determinando gravi danni e persino casi mortali” [6].

 

Ma quale è in Italia la copertura vaccinale degli O.S.?
Sebbene in alcune Regioni negli ultimi anni si sia registrato un incremento (nel Veneto dal 16,7% del 2013-14 al 28,8% del 2017-18,[7] nell’Emilia Romagna dal 14,3% del 2013-14 al 39,5% del 2018-19[8]), in Italia vi è una scarsa aderenza degli O.S. alla vaccinazione antinfluenzale.  Da una indagine condotta nel 2018 in 10 città italiane, è emerso che solo il 14% degli 3.454 O.S. intervistati si era vaccinato contro l’influenza nella precedente stagione.[9] In 4 Ospedali Universitari di Roma, nonostante alcuni interventi di promozione, la copertura vaccinale nella stagione 2017-18 variava dal 4,23% al 12,96%. In Europa, sulla base dei dati delle stagioni 2015-16 e 2016-17, l’Italia occupava l’ultimo posto come copertura vaccinale degli O.S..[10] (Fig.2)

 

Fig. 2 Tassi di copertura delle vaccinazioni influenzali stagionali tra gli Operatori Sanitari in 12 Stati membri dell’UE/SEE, stagioni influenzali: 2015-16; 2016-17; 2017-18

 


 


 

Il problema è di particolare rilevanza per gli O.S. che assistono minori, in quanto in età pediatrica l’incidenza dell’influenza è significativamente superiore a quella della popolazione generale.[11] In Italia, i dati della rete Influnet evidenziano che nelle fasce pediatriche (0-4 e 5-14 anni) l’incidenza delle “sindromi simil-influenzali” (Influenza-Like Illness o ILI) è più elevata, e la durata epidemica più lunga. [12] (Fig.3).

 

Fig. 3 Incidenza delle Sindromi Influenzali in Italia per classi di età. Stagione 2018-2019
Influnet – Rapporto N. 27 del 11 giugno 2019



Nella stagione invernale il Pronto Soccorso accoglie molti minori affetti da queste infezioni, ed uno studio australiano ha evidenziato che il maggior di accessi si verifica tra i più piccoli e la popolazione più anziana.[13] (Tab. 1)

 

Tab. 1 Tasso medio annuo stimato / 100.000 abitanti e numero di accessi al Pronto Soccorso attribuibili all’influenza – New South Wales, Australia, 2010 – 2014



Negli U.S.A. i tassi di ospedalizzazione per influenza a 0 e 4 anni variano da 100/100.000 per i soggetti sani, a 500/100.000 per quelli con altre patologie. I tassi di ricovero dei bambini di età <24 mesi sono paragonabili a quelli degli anziani di età > 65 anni. Nei bambini di età tra 24 e 59 mesi il rischio di ricovero per influenza è minore rispetto a quelli più piccoli, ma è maggiore il rischio di visite mediche e di accessi al pronto soccorso associati all’influenza.11

Il ricorso ad un Pronto Soccorso nel pieno della stagione epidemica comporta un RR (rischio relativo) di contrarre l’influenza 3,29 volte superiore a quello della popolazione generale (95% CI, 1.53–7.08, P=.002)  . Il rischio è 5,27 volte maggiore (95% CI, 1.59–17.51; P=.007) nei soggetti di età <15 anni rispetto ai più anziani, e di 11,4 volte (95% CI, 3.58–36.44; P<.001) se si accede più di 1 volta ad un PS.[14] Durante le epidemie influenzali stagionali, l’aria e le superfici dei reparti di emergenza sono contaminate dal virus dell’influenza[15], e la possibilità di essere infettati nel dipartimento di emergenza è molto più alta (OR 3,4; IC 95%, 1,27-9,1) rispetto alla sala operatoria[16].

L’elevato rischio di contagio interessa anche gli O.S. :  in occasione della pandemia influenzale H1N1 del 2009, il 50% dei O.S. che si erano ammalati d’influenza era stato infettato all’interno di un Ospedale, per trasmissione dell’infezione da un paziente o per contagio fra gli O.S.[17]: i più alti tassi di malattia sono stati registrati fra gli O.S. dei dipartimenti di emergenza, sia dell’adulto che pediatrici.[18]

Da un’indagine online fra gli O.S. di area pediatrica, in particolare dell’emergenza-urgenza, promossa dalla SIMEUP, Società Italiana Medicina Emergenza Urgenza Pediatrica, e dalla SIP, Società Italiana di Pediatria, è risultato che nella stagione 2017-2018 non si era vaccinato contro l’influenza il 40,1% dei medici (146/331), l’80,7% degli infermieri (113/140) e l’87,9% degli O.S. con altre qualifiche (29/33)[19].

Questi dati, che sono in linea con quelli raccolti presso due Ospedali Pediatrici di riferimento nazionale,[20],[21] non possono non destare preoccupazione in coloro che si occupano dell’assistenza ai soggetti a rischio, soprattutto nei Dipartimenti di Emergenza.15 Nella stagione influenzale, ed ancora di più durante le epidemie, aumenta la richiesta di assistenza.[22] L’Ospedale è il punto di riferimento non solo per i casi complessi ed urgenti, ma, in particolare in pediatria, anche per problemi non rilevanti e non urgenti, se le famiglie si trovano nella impossibilità di accedere alle cure del pediatra o del medico di famiglia[23], o sono spinte da una urgenza soggettiva[24],[25].

Le basse coperture vaccinali degli O.S. richiedono interventi immediati!

È percorribile nel nostro paese la strada dell’obbligo vaccinale?[26]

Le Regioni Marche ed Emilia Romagna, basandosi sul D.Lgs 81/2008[27], sulla Legge 24/2017[28], e sul vigente PNPV 2017-19, hanno deciso di rendere la vaccinazione un requisito indispensabile per operare in reparti a rischio fra cui i Dipartimenti di Emergenza, le pediatrie, le neonatologie.

La Regione Puglia nel giugno 2018 ha approvato una legge[29] che prevede l’obbligo delle vaccinazioni previste dal PNPV 2017-2019 per i soggetti a rischio per esposizione professionale, e la Corte Costituzionale, con la sentenza 137/2019, ha dichiarato inammissibili le questioni di legittimità costituzionale promosse dal Presidente del Consiglio dei Ministri, con ricorso notificato il 13-20 agosto 2018

Non è noto se altre Regioni intendano percorrere questa strada per promuovere le vaccinazioni fra gli O.S., ma la circolare del Ministero della Salute, che raccomanda di “promuovere fortemente la vaccinazione antinfluenzale di tutti gli operatori sanitari”, è stata approvata dalla Conferenza Stato Regioni. E’ quindi lecito aspettarsi che le Regioni intervengano presso le Direzioni delle loro Aziende Ospedaliere per farla applicare nella sua integrità, nel rispetto delle leggi vigenti, e delle indicazioni del PNPV 2017-19.

 

La SIMEUP chiede ai propri iscritti di vaccinarsi contro l’influenza e di testimoniare in ogni occasione l’importanza di una vaccinazione che “protegge l’operatore dal rischio infettivo professionale”, ma serve altresì a “proteggere i pazienti e i cittadini dal contagio in ambiente assistenziale e comunitario, a difendere l’operatività dei servizi assistenziali, garantendo la qualità delle prestazioni erogate”.[30]

 

 

[1] Conferenza Stato Regioni – Accordo, ai sensi dell’articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le Regioni e PP.AA. di Trento e Bolzano, sul documento “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2019-2020”. Rep. Atti n.  144/CSR del 1 agosto 2019 http://www.statoregioni.it/it/conferenza-stato-regioni/sedute-2019/seduta-del-01082019/atti/repertorio-atto-n-144csr/
[2] Ministero della Salute – Vaccinazione antinfluenzale: stagione 2018‐2019 Coperture vaccinali per 100 abitanti – Aggiornamento: 11 luglio 2019 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_tavole_19_allegati_iitemAllegati_0_fileAllegati_itemFile_5_file.pdf
[3] Ministero della salute – Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2012-2013
[4] Ministero della Salute – Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2014-2015
[5] Ministero della Salute – Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2015-2016
[6] Ministero della Salute – Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-2019 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2571_allegato.pdf
[7] Regione Veneto – Influenza – Archivio: Report relativi alla sorveglianza dell’influenza e della campagna vaccinale https://www.regione.veneto.it/web/sanita/influenza-archivio
[8] Regione Emilia Romagna, Stagione Influenzale 2018-2019 Report epidemiologico conclusivo https://www.epicentro.iss.it/vaccini/pdf/Report%20conclusivo%20influenza%20stagione%202018-19.pdf
[9] Genovese C, Picerno IAM, Trimarchi G, et al. Vaccination coverage in healthcare workers: a multicenter cross-sectional study in Italy. J Prev Med Hyg. 2019;60(1):E12–E17. Published 2019 Mar 29. doi:10.15167/2421-4248/jpmh2019.60.1.1097
[10] European Centre for Disease Prevention and Control. Seasonal influenza vaccination and antiviral use in EU/EEA Member States – Overview of vaccine recommendations for 2017–2018 and vaccination coverage rates for 2015–2016 and 2016–2017 influenza seasons. Stockholm: ECDC; 2018.
[11] Pink Book Influenza  https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/flu.html#impact
[12] Influnet, Stagione Influenzale 2018-2019 Rapporto N. 26, 24 aprile 2019 http://www.salute.gov.it/portale/temi/documenti/epidemiologica/Influnet_2019_16.pdf
[13] Muscatello DJ, Bein KJ, Dinh MM. Emergency Department demand associated with seasonal influenza, 2010 through 2014, New South Wales, Australia. Western Pac Surveill Response J. 2017 Sep 25;8:11-20. doi: 10.5365/wpsar.2017.8.2.002. eCollection 2017 Jul-Sep.
[14] Esteve-Esteve M, Bautista-Rentero D, Zanón-Viguer V. Risk of influenza transmission in a hospital emergency department during the week of highest incidence. Emergencias. 2018 Feb;30(1):7-13
[15] Rule AM, Apau O, Ahrenholz SH, et al. Healthcare personnel exposure in an emergency department during influenza season. PLoS ONE. 2018;13: e0203223. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203223.
[16] Sandoval C, Barrera A, Ferrés M. Et. al. infection in health personnel with high and low levels of exposure in a hospital setting during the H1N1 2009 influenza a pandemic. PLoS One. 2016;11:e0147271. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0147271.
[17] Wise ME, De Perio M, Halpin J, et al. Transmission of pandemic (H1N1) 2009 influenza to healthcare personnel in the United States. Clin Infect Dis. 2011 ; 52 Suppl 1:S198-204. doi: 10.1093/cid/ciq038.
[18] Santos CD, Bristow RB, Vorenkamp JV. Which health care workers were most affected during the spring 2009 H1N1 pandemic? Disaster Med Public Health Prep. 2010;4:47–54. https://doi.org/10.1017/S193578930000241X.
[19] Pinto L, Falsaperla R, Villani A, Corsello G, Del Gado R, Mazzeo A, Lubrano R. Influenza vaccination: opinions of health care professionals working in pediatric emergency departments. Ital J Pediatr. 2019 Apr 11;45(1):47. doi: 10.1186/s13052-019-0638-6
[20] Gilardi F, Castelli Gattinara G, Vinci MR, Ciofi Degli Atti M, Santilli V, Brugaletta R, Santoro A, Montanaro R, Lavorato L, Raponi M, Zaffina S. Seasonal Influenza Vaccination in Health Care Workers. A Pre-Post Intervention Study in an Italian Paediatric Hospital. Int J Environ Res Public Health. 2018 Apr 24;15(5). pii: E841. doi: 10.3390/ijerph15050841.
[21] Tomboloni C, Tersigni C, de Martino M, Dini D, González-López JR, Festini F, Neri S, Ciofi D. Knowledge, attitude and disinformation regarding vaccination and immunization practices among healthcare workers of a third-level paediatric hospital. Ital J Pediatr. 2019 Aug 19;45(1):104. doi: 10.1186/s13052-019-0684-0
[22] Glaser CA, Gilliam S, Thompson WW, et al. Medical care capacity for influenza outbreaks, Los Angeles. Emerg Infect Dis. 2002; 8: 569–74 doi: 10.3201/eid0806.010370
[23] Fieldston ES, Alpern ER, Nadel FM, et al. A qualitative assessment of reasons for nonurgent visits to the emergency department: parent and health professional opinions. Pediatr Emerg Care 2012; 28: 220-5 doi: 10.1097/PEC.0b013e318248b431
[24] Lega F, Mengoni A. Why non-urgent patients choose emergency over primary care services? Empirical evidence and managerial implications. Health Policy 2008; 88: 326-38 doi: 10.1016/j.healthpol.2008.04.005
[25] Pinto L., Urbino A., Lubrano R. et al. Verso un Pronto Soccorso a dimensione di bambino Quaderni ACP, 2017. 1 15-18
[26] Costantino C, Restivo V, Tramuto F, Casuccio A, Vitale F. Influenza vaccination of healthcare workers in Italy: could mandatory vaccination be a
solution to protect patients? Future Microbiol. 2019 Jun;14:45-49. doi: 10.2217/fmb-2018-0238
[27] D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81 Testo unico sulla salute e sicurezza sul lavoro http://lavoro.gov.it/documenti-e-norme/studi-e-statistiche/Documents/Testo%20Unico%20sulla%20Salute%20e%20Sicurezza%20sul%20Lavoro/Testo-Unico-81-08-Edizione-Giugno%202016.pdf
[28] Legge 8 marzo 2017, n. 24  Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonchè in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie. (17G00041) GU Serie Generale n.64 del 17-03-2017
[29] Regione Puglia, Legge Regionale 19 giugno 2018, n. 27  Disposizioni per l’esecuzione degli obblighi di vaccinazione degli operatori sanitari BURP 49 n. 82 suppl. del 21-6-2018
[30] Società Italiana di Pediatria: Rilanciare le vaccinazioni tra gli operatori sanitari, la Carta di Pisa https://docs.sip.it/pisa.pdf